Alle Ärztinnen und Ärzte in Deutschland sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Behandlungen ihrer Patientinnen und Patienten beziehungsweise deren Entwicklung ausreichend zu dokumentieren. Zur Dokumentation werden neben fotografischen und sprachlichen Belegen auch gegenständliche verwendet, die allesamt in einer geordneten Sammlung – der Patientenakte – aufbewahrt werden sollen.
Zu den relevanten Maßnahmen und Ergebnissen zählen unter anderem folgende:
- Anamnese
- Diagnosen
- Befunde
- Untersuchungen inklusive Untersuchungsergebnisse
- Therapien und deren Wirkung
- Eingriffe und deren Wirkung
- Aufklärungen
- Einwilligungen
- Arztbriefe
Wichtig ist dies zum einen, damit der Verlauf der Behandlung für alle Beteiligten nachvollziehbar gemacht wird. Zum anderen können dadurch eventuelle Weiter- oder Mitbehandlungen erfolgen, ohne dass beispielsweise doppelte Untersuchungen notwendig werden.
Verstößt ein Arzt oder eine Ärztin gegen die sogenannte Dokumentationspflicht, wie diese laut Arzthaftpflichtrecht festgelegt ist, kommt es in Folge davon zu einer Umkehr der Beweislast. Dies gilt genauso bei einer Verletzung der Aufbewahrungspflicht.