Um den Ursachenzusammenhang auf Tatsachenbasis zu bewerten, muss zunächst festgestellt werden, welche Einwirkung den vorliegenden Schaden verursacht hat. Dies kann beispielsweise ein Unfallereignis oder ein Behandlungsfehler sein. Genauso kann es sich dabei allerdings um eine Therapiemaßnahme oder gar um eine Degeneration handeln. Nach Klärung der Ursache muss der gesundheitliche Schaden beziehungsweise Erstschaden sowie gegebenenfalls der Folgeschaden oder auch die Unfallfolge festgestellt werden.
Anschließend folgt in der ersten Stufe der Prüfung das Hinterfragen der Kausalität, wie bereits bekannt unter Einbezug des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes sowie anhand einer Einschätzung der Ursacheneignung und Konkretisierung in Bezug auf den jeweiligen Einzelfall. In der zweiten Stufe dreht sich dann alles um die „Wesentlichkeit“. Diesbezüglich muss das Gutachten eine Begründung enthalten, weshalb eine wesentliche Einwirkung oder Ursache vorliegt und in diesem Zusammenhang durch den Unfall bedingte und unabhängige Faktoren gegeneinander abwägen. Wichtigstes Kriterium, um Ursachen als versichert oder unversichert zu definieren, ist die sogenannte Austauschbarkeit. Dies bedeutet, dass erwiesen werden muss, dass beispielsweise dieser Unfall genau diesen Schaden hervorgerufen hat und nicht nur irgendein alltägliches Ereignis.
