Nachdem also nun die natürliche Kausalität genau hinterfragt wurde, dreht sich in der zweiten Stufe alles um die sogenannte „Theorie der wesentlichen Bedingung“ und somit um die rechtliche Kausalität. Durch eine Wertung der Ursachen und anschließenden Festlegung auf die tatsächlich ausschlaggebenden Bedingungen, kann letztendlich der Umfang des Versicherungsschutzes festgelegt werden. Aus juristischer Sicht sind dabei diejenigen Ursachen relevant, welche einen maßgeblichen Teil zum Eintreten des Gesundheitsschadens beigetragen haben. Sinn und Zweck ist es, dadurch zwischen Ursachen zu unterscheiden, die aus rechtlicher Sicht die Verantwortung für den gesundheitlichen Schaden tragen, wesentlichen Ursachen, die grundsätzlich wichtig oder maßgeblich für den Gesundheitsschaden sind sowie rechtlich unerheblichen Auslösern.
Das Bundessozialgericht wägt dabei nach folgenden Kriterien ab: die Schwere beziehungsweise das Ausmaß und die Art der Einwirkung sowie einer eventuell konkurrierenden Ursache, das Verhalten des jeweiligen Verletzten direkt nach dem Unfall und der zeitliche Ablauf, Diagnosen und Befunde des Arztes, der die Erstbehandlung übernimmt sowie die dazugehörige Krankengeschichte. Laut der offiziellen Anwendungsleitlinien des BSG kann es durchaus sein, dass rein rechtlich mehrere Ursachen ausschlaggebend, also „wesentlich“ sind. Im Endeffekt ist allerdings nur relevant, ob der Versicherungsfall selbst wesentlich ist, was wiederum der Fall ist, wenn es sich bei der wesentlichen Bedingung um den Auslöser des versicherten Ereignisses handelt. Dabei ist eine positive Feststellung des Ursachenzusammenhangs unabdingbar.
